一季度本应是“开门红”的季节，但2025年前3个月配资企业排名前十，保险业实现原保险保费收入2.17万亿元，同比微增0.93%。
与整体增长平缓相比，2025年一季度健康险保费收入达3782亿元，同比增长4.85%。财险业健康险亦表现突出，实现保费收入1141亿元，同比增长7.6%。
不得不承认，尽管健康险发展较其他险种迅速，但是过去数年仍没有达到业内梦想中的“万亿蓝海”。而医疗改革的进一步铺开，或许能为健康险带来新的契机。
梦想和现实
商业健康险曾被视为人身险业的“黄金赛道”，重疾险、百万医疗险与惠民保构成三大增长支柱：重疾险以超30%的年均增速支撑险企价值业务，百万医疗险助力中小险企突围非车险市场，惠民保全国开花。
“从2018年开始，健康险保费收入每年增速非常快，到2020年时保费规模突破了八千亿，当时我们都认为规模站上万亿指日可待，财险公司也纷纷成立健康险部来加速布局，抓住机会。”有中型财险公司健康险负责人告诉界面新闻。
“但到了2021年，增速开始放缓，2024年行业保费收入9774亿元，连续第三年未能突破万亿门槛。不仅仅是百万医疗和重疾险增长缓慢，还有惠民保也出现了放缓，部分还存在续保困难问题。”该人士表示。
这背后其实暴露出医疗险产品支付效能不足等问题。以百万医疗险为例，近年也从“当红产品”变得略显鸡肋。
“百万医疗做的其实是医疗保险金字塔尖那部分的生意，将大概率事件变成了小概率事件。”有资深寿险业人士向界面新闻表示。
“大部分的百万医疗险都有两条限定，一是免赔额一万元，二是需要先从社保内报销，未报的部分再用百万医疗险报销。以北京社保为例，门诊报销上限2万元，住院报销上限50万元，再加上1万免赔额总共53万元。53万元以上的部分才能去找百万医疗报销，但这部分人群占比又有多少呢？这就是用社保在为百万医疗险兜底。”
社保兜底的效应从百万医疗的平均赔付额中也能窥得一二，2024年的理赔报告显示，大部分险企医疗险件均赔款低于3000元。
以百万医疗险为代表的短期医疗险在赔付率上处于偏低的状态。根据已公布的2024年个人短期健康险赔付率，122家保险公司综合赔付率为45%左右。
北京联合大学金融系教师杨泽云向界面新闻表示，短期健康险由于单笔保单价格低，而保险产品又由于其特殊性，消费者较少主动购买。保险公司为了获得业务，要么通过向互联网中介等第三方渠道支付较高费用获得业务，要么通过个人或者专业代理人支付较高佣金获得业务。在此情况下，保险公司为了可持续经营短期健康险，只有降低综合赔付率。此外，保险行业对于意外、疾病及医疗风险数据掌握得有限，产品定价和风险评估不够精准，难以精准定价。此时，为了降低保险公司经营风险，则会提高定价，最终使得综合赔付率较低。
近些年的医保控费也影响了商保的赔付。
"商业健康险的赔付结构相当于充当医保的'补丁'。"某头部险企精算负责人分析指出，"但随着医保支付方式改革深化，医生处方行为趋于审慎，高价药品使用量明显下降，客观上压缩了商保的赔付空间。"
医保改革后的机遇
不过2025年，在DRG/DIP医保支付改革全面铺开之后，健康险又迎来新机遇。
自DRG/DIP医保支付改革试点推行以来，门诊治疗费用占比上升，院外购药需求显著增多，这使得传统百万医疗险侧重住院场景、保障范围有限的问题凸显出来，其保障范围与患者理赔需求之间出现了差距。而中高端医疗险虽能满足部分需求，但价格相对较高，普通家庭难以承受。
面对这一市场变化，众多保险公司纷纷将目光投向院外药械保障领域。
2024年11 月，太平洋保险发布了 “蓝医保长期医疗险 (好医好药版)”，全面开放外购药及器械，且不限清单。2025年1月，众安保险上线“尊享 e 生 2025”百万医疗险，此次产品迭代全面放开了外购药和医疗器械保障范围，处方内的外购药品及医疗器械费用，责任内不限清单、不限疾病、不限住院或门诊，且没有另外单独的免赔额限制。
日前泰康在线和三星财险在腾讯微保平台升级“微医保”系列医疗险产品。此次升级增加了院外药品及器械保障。其中，微医保·百万医疗险突破了传统药品的理赔限制，只要符合处方通用名，即使同一药品存在不同剂型、规格，均可纳入申请报销范围。
公立医疗机构集中了我国主要的医疗资源，且具有公益属性，过去医疗险主要与普惠性质的公立医疗资源绑定。然而，随着人们对医疗服务品质要求的提高，以及医保政策对公立医疗机构的一些限制，中高端医疗资源在健康险产品中的重要性日益提升，如今也成为百万医疗险的拓展方向。
平安健康险近日发布的《2024年度个人客户十大行为报告》显示，2024年该公司中高端医疗险新保客户数同比增长445%；在新版中高端产品推出后，选择升级的客户比例是原来的8倍以上。
华泰证券非银团队指出，医保支付改革使得“医保补充”型商业医疗险的吸引力或下降，有一定支付力的消费者可能会转而寻求完全“独立”于医保、不受DRG/DIP支付机制约束的商业保险，以负担医保目录外的药械和更高的住院费用。
“DRG/DIP改革有望为中端医疗险带来新的发展空间，提高保险公司健康险保费。”华泰证券非银首席分析师李健团队在研报中称。该团队以纳税人群为基础预测称，中端医疗险的潜在目标客群为1亿人。
“过去，传统健康险大多覆盖公立医疗体系、参照医保目录，在医疗保障体系中的补充作用主要体现在赔付环节配资企业排名前十，为投保人减轻一定费用负担。但医保无法覆盖的部分，商业健康险往往也保障不足，与医保的 ‘保基本’ 存在大量重叠。当前，健康险正逐渐改变与公立医疗体系、医保目录强关联的状态，从医疗、医药资源到赔付，都在与基本医保形成互补，定位更加鲜明。”头部经代平台健康险产品经理如此向界面新闻表示。
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